Cause dell'infertilità

Definizione e cause di infertilità e sterilità

Secondo la definizione data dall' Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), con il termine "sterilità" s'intende quella condizione in cui una coppia dopo un anno (per alcuni Autori, due) di rapporti sessuali non protetti non riesce ad ottenere una gravidanza,Il termine "infertilità" è riservato, invece, ai casi in cui non si arriva a uno sviluppo fetale da riuscire a fare nascere un feto vivo e vitale.

La specie umana rispetto a quasi tutti gli altri mammiferi è da considerarsi poco fertile. Una coppia giovane, fertile, con regolare attività sessuale non ha più del 20 - 25% di possibilità di concepire per ogni ciclo ovulatorio.

A ciò si aggiunge, nelle popolazioni occidentali (Europa e nord America), la consolidata abitudine a posticipare la data della ricerca della gravidanza, per motivi culturali e di costume (problemi di carriera, lavoro, casa e così via), che ne abbassa ulteriormente la capacitá riproduttiva. La fertilità della donna é infatti massima intorno ai 20-25 anni, per poi decrescere gradualmente fino alla menopausa. Dopo i 36-38 anni la fertilità risulta già sensibilmente ridotta.

La prima consultazione con i medici del Centro

Il primo incontro è molto importante poiché viene raccolta tutta la storia clinica e viene indagata l'anamnesi riproduttiva della coppia che servirà ad orientare l'iter delle indagini diagnostiche da effettuare. Infatti è fondamentale porre prima di tutto la diagnosi e poi passare ad una eventuale cura medica o alla più adeguata tecnica terapeutica assistita.

Cause di infertilità

Dopo la prima consulenza è necessario accertare le cause che hanno determinato l'incapacità riproduttiva. Gli studi mostrano che le cause femminili rappresentano il 40% dei casi di infertilità, un altro 40% è di origine maschile e solo circa il 20% resta inspiegato, ma anche in questi casi, il trattamento assistito può essere efficace. I test e le analisi prescritte durante la prima visita e consultazione servono per individuare le cause.

Infertilità femminile

Tra le cause più frequenti di infertilità femminile si distinguono:

  • Fattore cervicale : si manifesta con la produzione di una insufficiente quantità di muco cervicale indispensabile per la sopravvivenza degli spermatozoi o con la presenza in esso di anticorpi anti-spermatozoo;
  • Fattore tubarico : rappresentato da assenza congenita delle tube (rara); ostruzioni da agenti infettivi (M. tubercolosis, N. gonorrea, Chlamydia); ostruzioni parziali o totali dovute a pregressa chirurgia pelvica (presenza di aderenze) e infezioni peritonitiche (appendicite); mal funzionamento dovuto ad alterazioni della motilità della parete tubarica,spasmi del lume, alterazioni della motilità dell'epitelio ciliare, sclerosi, appiattimento delle pliche o pieghe, alterazioni secretive.
  • Fattore uterino : malformazioni uterine, stenosi istmica, sinechie uterine (aderenze intrauterine), atrofie endometriali, fibromi sottomucosi e intramurali, polipi uterini, iperplasie e processi infiammatori, endometriosi uterina (adenomi osi);
  • Fattore anovulatorio : le cause più frequenti di anovulazione cronica o di difettosa ovulazione sono legate al peso corporeo (in eccesso e in difetto), alla sindrome dell'ovaio policistico (PCO) e l'iperprolattinemia;
  • Fattore genetico : anomalie cromosomiali, numeriche e strutturali ( Sindrome di Turner, traslocazioni o delezioni del cromosoma X);

Infertilità maschile

Tra le cause più frequenti di infertilità femminile si distinguono:

  • Oligozoospermia : lo spermiogramma riporta una concentrazione del numero di spermatozoi per ml di liquido seminale inferiore ai 15 milioni;
  • Astenozoospermia : : lo spermiogramma riporta un valore di motilità progressiva degli spermatozoi inferiore al 32%;
  • Teratozoospermia : lo spermiogramma riporta un valore di spermatozoi di forma normale inferiore al 4%;
  • Azoospermia : assenza di spermatozoi nel liquido seminale;
  • Aspermia : assenza di liquido seminale;

Infertilità idiopatica o inspiegata

Si intende, con tale termine, tutti quei casi in cui non si riesce ad individuare una causa precisa di infertilità.

Induzione Farmacologica dello sviluppo follicolare multiplo

Alla paziente vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro che stimolano l'ovaio alla crescita multipla di follicoli. Ciascun follicolo dovrebbe contenere un ovocita. L'andamento della stimolazione è seguito valutando con dosaggi ormonali, il livello dell'estradiolo nel sangue, l'ormone prodotto dai follicoli in crescita e controllando con le ecografie, la crescita volumetrica dei follicoli e lo sviluppo dell' endometrio. Esistono diversi protocolli di stimolazione follicolare multipla dell'ovaio; è il medico insieme alla coppia che, di volta in volta, a seconda del caso clinico, sceglie il protocollo più idoneo. Di seguito sono descritti brevemente i due protocolli più usati nel nostro Centro:

1. Protocollo "Lungo con Agonista"

La stimolazione è preceduta dalla verifica ecografica ed ormonale dell'avvenuta ovulazione e da una fase di blocco temporaneo del ciclo naturale ottenuto grazie all'utilizzo di un farmaco (agonista del GnRh ), somministrato il 21° giorno del ciclo mestruale precedente alla stimolazione. Quindi, la stimolazione vera e propria, inizia all'incirca da 9 a15 giorni dopo la somministrazione dell'analogo ed esattamente dopo aver effettuato un prelievo per il dosaggio dell'estradiolo ed una ecografia per verificare l'avvenuto blocco ipofisario. Da questo momento la donna inizia la somministrazione giornaliera di ormoni (gonadotropine) e l'esecuzione di 3 - 4 ecografie a giorni alterni, secondo la risposta ovarica alla stimolazione. La durata della stimolazione e di circa 12 giorni. Il monitoraggio ecografico ed ormonale viene effettuato dagli operatori del nostro Centro che giornalmente analizzano contemporaneamente i risultati dei prelievi ematici per i dosaggi ormonali (Estradiolo, LH e Progesterone) eseguiti al mattino e i risultati delle ecografie ovariche trans-vaginali, decidendo di giorno in giorno il dosaggio più adatto per il proseguo del trattamento di stimolazione ovarica. Questo metodo permette, il controllo, la regolazione e l'eventuale modifica del protocollo farmacologico. L'equipe si preoccuperà di contattare telefonicamente, durante il pomeriggio, la coppia per eventuali variazioni della terapia in corso. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale di 17-18 mm ed i dosaggi ormonali sono considerati ottimali, si induce farmacologicamente la maturazione ovocitaria tramite la somministrazione dell' HCG (gonadotropina corionica umana).

2. Protocollo con "Antagonista"

In questo protocollo la stimolazione multipla dei follicoli ovarici comincia direttamente 2-3 giorni dopo l'inizio delle mestruazioni (del mese individuato per il tentativo riproduttivo assistito), dopo aver effettuato, la mattina, un prelievo per il dosaggio dell'estradiolo e del progesterone ed una ecografia trans-vaginale dell'utero e delle ovaie. Da questo momento la donna inizia la somministrazione giornaliera di ormoni (gonadotropine). Dopo circa 5 giorni di stimolazione si inizia il monitoraggio ormonale ed ecografico con le stesse modalità del protocollo "Lungo con Agonista" visto precedentemente. La differenza consiste nell'utilizzo giornaliero di un altro farmaco chiamato "Antagonista". Quest'ultimo si usa generalmente a partire dal 6-8 giorno di stimolazione ovarica quando il follicolo maggiore raggiunge il diametro di circa 14 mm (dipende dalla risposta ovarica). Durante tutto il periodo della stimolazione si continuerà ad effettuare a giorni alterni il monitoraggio ormonale ed ecografico. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale di 17-18 mm ed i dosaggi ormonali sono considerati ottimali, si induce farmacologicamente la maturazione ovocitaria tramite la somministrazione dell' HCG (gonadotropina corionica umana).

3.Protocollo naturale modificato

Si basa sul principio di fare sviluppare il follicolo che naturalmente la donna produce con il corrispettivo ovocita al suo interno. Una volta che il follicolo sviluppato naturalmente raggiunge il diametro di 14 millimetri, si somministra sotto cute ogni sera una fiala di antagonista, contemporaneamente si comincia la somministrazione di circa 150 unitá di gonadotropine fino ad arrivare al diametro follicolare di 17-18 millimetri.

A questo stadio si somministrano 5.000 unitá di HCG per determinare l'ultima maturazione dell'ovocita e determinare l'ovulazione. A 34-36 ore dalla somministrazione dell'HCG si procede al prelievo ovocitario. Qualche volta con il protocollo naturale modificato può essere recuperato piú di un ovocita. Il procedimento successivo è uguale alla ICSI.

Prelievo degli ovociti:
Viene programmato circa 34-36 ore dopo l'induzione dell' ovulazione con l'HCG, vale a dire poco prima di quello che sarebbe lo "scoppio" spontaneo dei follicoli. Gli ovociti vengono aspirati dai follicoli tramite un ago fatto penetrare attraverso la parete vaginale, sotto controllo ecografico. Il prelievo viene eseguito sotto anestesia locale o sedazione profonda e la paziente viene dimessa dopo circa due ore dall'intervento. Inseminazione e fecondazione degli ovociti con gli spermatozoi: l'inseminazione avviene mettendo in contatto, in gocce di terreno di coltura all'interno di un incubatore, un ovocita con un determinato numero di spermatozoi, per un periodo di circa 16-18 ore. E' quindi necessario che in concomitanza al prelievo ovocitario, il partner procuca il seme che trattato, con particolari sistemi di centrifugazione e lavaggio (capacitazione), sarà reso idoneo alla fecondazione in vitro. La fecondazione (penetrazione di uno spermatozoo all'interno dell'ovocita) avviene naturalmente, dopo una selezione tra gli spermatozoi messi in coltura, sempre in incubatore. Dopo circa 18 ore dall'inseminazione si può assistere all'avvenuta fecondazione con l'osservazione dei due pronuclei (maschile e femminile). Dopo circa 48 ore dal prelievo ovocitario si può osservare il pre-embrione, che, di norma è di 2-4 cellule, ed è già potenzialmente nelle condizioni di essere trasferito in utero. Il numero e la qualità degli embrioni è variabile e dipende dal numero e dalla qualità sia degli ovociti che degli spermatozoi. Trasferimento embrionario: il trasferimento embrionario è una procedura molto semplice, e non richiede anestesia. Uno o più pre-embrioni, sospesi in una goccia di terreno di coltura, vengono aspirati in un sottile catetere, che viene delicatamente inserito nell'utero e posizionati nel fondo della cavità uterina sotto assistenza ecografica trans-addominale con vescica piena. Ogni pre-embrione può impiantarsi indipendentemente dagli altri. Trasferendone più di uno aumentano le probabilità di gravidanza per quel ciclo di trattamento ma aumentano anche i rischi di una gravidanza bi o trigemellare. Una variabile importante per la buona riuscita del ciclo riproduttivo é oltre alla qualità degli embrioni, la capacità dell'utero materno di accoglierli. Il procedimento richiede in tutto 10-15 minuti. Dopo circa un ora di riposo in posizione orizzontale la paziente può lasciare il centro. I tempi della coltura embrionaria e del trasferimento embrionario possono variare da 2 a 5 giorni. Il trasferimento degli emrbioni in utero può avvenire a partire dal secondo giorno fino al quinto giorno del pick-up ovocitario e cioè allo stato di blastocisti. A decidere il giorno del trasferimento è lo staff dei biologi in base ai seguenti criteri :

  • normale sviluppo cellulare dell' embrione;
  • valutazione qualitativa degli embrioni;
  • numero di embrioni che si sono formati;
  • numero di embrioni che la coppia ha stabilito insieme al medico di trasferire in utero.

IUI

L'Inseminazione Intrauterina consiste nel deporre il seme opportunamente preparato direttamente all'interno della cavità uterina, sincronizzando la procedura di inseminazione, con l'ovulazione.

Si ricorre alla IUI quando esistono lievi alterazioni della qualità dello sperma, problemi ovulatori, alterazioni del muco cervicale o in presenza di deficit sessuali (impotenza). Per poter accedere a questa metodica è necessario che entrambe le tube, o, almeno una, devono essere pervie e soprattutto funzionanti, e, il liquido seminale deve essere normale o solo lievemente insufficiente. La donna viene sottoposta ad una leggera stimolazione ovarica e monitorata, ogni due o tre giorni, con dosaggi ormonali ed ecografie effettuate con la scadenza richiesta dalla risposta ovaricare, il monitoraggio inizia con la stimolazione e si completa alla maturità dei follicoli che si raggiunge quando le loro dimensioni follicolari hanno un diametro medio di 17-18 mm.

A questo punto si induce, farmacologicamente, lo scoppio dei follicoli tramite la somministrazione dell' HCG (gonadotropina corionica umana) e dopo 34-36 ore dall'induzione si effettua l'inseminazione intrauterina. Lo sperma viene prodotto dal partner per masturbazione. In laboratorio vengono selezionati gli spermatozoi migliori (capacitazione), che vengono così depositati da un ginecologo del Centro all'interno della cavità uterina per mezzo di un sottile catetere, con un atto completamente indolore. Fasi dell'inseminazione intrauterina (IUI)

Inseminazione Intrauterina


1. Trattamento farmacologico per indurre la maturazione di follicolare multipla.
2. Monitoraggio ecografico per valutare la crescita dei follicoli e lo sviluppo dell' endometrio mediante ecografia transvaginale
3. Monitoraggio dell' estradiolo, dell'LH e del progesterone su sangue periferico durante la stimolazione follicolare multipla.
4. Preparazione del liquido seminale e deposizione del seme nella cavità uterina.
5. Supporto farmacologico della fase luteale.

Fivet

La FIV letteralmente significa: "fecondazione in vitro e trasferimento embrionale". La FIV ha lo scopo di assicurare l'incontro degli spermatozoi con la cellula uovo e di poter osservare il processo di fecondazione e sviluppo dei primi stadi embrionari. Si ricorre alla FIV:


- in tutti i casi in cui ci sia un danno tubarico.
- in tutti i casi di moderata compromissione della quantità e/o della mobilità degli spermatozoi.
- in tutti quei casi in cui le tecniche di primo livello hanno fallito.

fecondazione in vitro e trasferimento embrionale

Essa prevede alcuni tempi che vengono così schematizzati:
- induzione farmacologica dello sviluppo follicolare multiplo
- prelievo degli ovociti ( pick–up)
- inseminazione dell'ovocita con gli spermatozoi del partner
- fecondazione degli ovociti e formazione degli embrioni
- trasferimento degli embrioni in utero (embryo transfer)
- supporto della fase luteale.
- eventuale congelamento degli embrioni in soprannumero, previo accordo della coppia.

ICSI

ICSI significa letteralmente: iniezione intra - citoplasmatica di uno spermatozoo (Intra-cytoplasmic sperm injection). Questa tecnica può essere considerata una variante di laboratorio della FIVET poiché le fasi di stimolazione ovarica, l'uso di farmaci, la tempistica di stimolazione ed operatività sono pressoché identici alla FIVET. Questa tecnica, di introduzione più tardiva (1993) rispetto alla FIVET, ha rivoluzionato i limiti imposti alle metodiche di PMA in casi di fattore maschile grave o gravissimo. Oggi la ICSI permette di effettuare un intervento di PMA avendo a disposizione anche un numero di spermatozoi bassissimo: in pratica sono sufficienti tanti spermatozoi quanti sono gli ovociti recuperati.

Si ricorre alla ICSI:
- in casi di grave patologia seminale - in caso di raccolta ovocitaria minima (recupero di un numero di ovociti inferiore a tre)
- in caso di mancata fertilizzazione con la FIVET.

iniezione intra - citoplasmatica di uno spermatozoo


Come abbiamo già affermato i tempi sono identici alla FIVET:
- induzione farmacologica dell'ovulazione multipla - prelievo degli ovociti (pick–up)
- microiniezione del singolo spermatozoo nell'ovocita
- coltura degli ovociti micro- iniettati e formazione in vitro degli embrioni
- trasferimento degli embrioni in utero (embryo transfer).
- supporto della fase luteale.

Microiniezione del singolo spermatozoo nell'ovocita: la microiniezione prevede l'uso di un micropipetta di vetro con la quale viene iniettato un singolo spermatozoo all'interno dell'ovocita. Il procedimento di micro-iniezione viene eseguito a 400 ingrandimenti con un particolare microscopio, attrezzato di micromanipolatori. La fecondazione è completata, sempre in incubatore, dopo qualche ore dalla microiniezione. Dopo 48 ore dalla ICSI, l'embrione è allo stadio di 2-4 cellule.
È potenzialmente disponibile per essere trasferito nell'utero. Mediante ICSI si sono ottenute gravidanze con spermatozoi immobili e\o anomali presenti nel plasma seminale e con spermatozoi prelevati direttamente dalle vie seminali, in pazienti con assenza congenita di una parte di queste vie o con gravi alterazioni del quadro ormonale. Le tecniche che oggi si usano per il recupero degli spermatozoi nei pazienti azoospermici, sono identificate da sigle quali PESA, MESA per i prelievi dall'epididimo e TESA, TESE, per i prelievi che avvengono nel testicolo. Si tratta di un intervento semplice, che può essere effettuato in anestesia locale, aspirando con un ago sottile il contenuto dell'epididimo ( parte esterna del testicolo), o direttamente il tessuto testicolare (parte interna del testicolo).

IMSI

IMSI significa letteralmente: iniezione intra-citoplasmatica di uno spermatozoo morfologicamente selezionato (Intracytoplasmatic Morfologically selected Sperm Injection). E' una variante della tecnica ICSI in cui lo spermatozoo da iniettare all'interno dell'ovocita viene selezionato morfologicamente, in tempo reale, mediante alti ingrandimenti microscopici (6600x). Per la selezione dello spermatozoo viene utilizzata un analisi non invasiva denominata MSOME (Motile Sperm Organellar Morphological Examination) che permette l'analisi dettagliata dei diversi organelli dello spermatozoo quali acrosoma, collo, coda, mitocondri e nucleo.

iniezione intra-citoplasmatica di uno spermatozoo morfologicamente selezionato

Le indicazioni attuali per l'applicazione clinica della IMSI sono:
• grave forma di teratozoospermia (forme normali < 4%);
• ripetuti fallimenti di impianto, - ripetuti aborti precoci;
• elevata percentuale di frammentazione del DNA degli spermatozoi;
• precedente ICSI senza fertilizzazione.

I tempi di svolgimento della tecnica sono simili alla ICSI:
• induzione farmacologica dell'ovulazione multipla;
• prelievo degli ovociti (pick-up);
• selezione su base morfologica degli spermatozoi a 6600x;
• microiniezione del singolo spermatozoo selezionato a 400x;
• fecondazione degli ovociti e formazione degli embrioni;
• trasferimento degli embrioni in utero (embryo trasfert);
• supporto della fase luteale;
• eventuale congelamento degli embrioni in soprannumero, previo accordo della coppia.

Assisted Hatching

assisted hatching

Sugli embrioni provenienti da cicli di FIVET O ICSI è possibile eseguire l' Assisted Hatching (AH). Questa tecnica viene proposta alle coppie i cui embrioni presentano una zona pellucida troppo spessa o alle coppie che hanno effettuato 3 o più trasferimenti embrionari senza esito di gravidanza. La tecnica consiste nell' assottigliamento della zona pellucida mediante laser, si effettua sull' embrione lo stesso giorno del trasferimento in utero. Diversi studi dimostrerebbero che questo procedimento aumenti la possibilità di impianto in utero dell' embrione rispetto ad altri embrioni che non hanno subito la stessa tecnica.

Coltura embrionale in 'Time-Lapse Monitoring'

Normalmente è possibile osservare gli embrioni per controllarne lo sviluppo soltanto estraendoli dall'incubatore dove sono coltivati ad intervalli prestabiliti ed osservandoli al microscopio. L'Embryoscope è un dispositivo per la fecondazione in vitro, che integra un incubatore multi gas, un microscopio e una camera integrata per la ripresa continua di immagini, e un software avanzato per l'acquisizione e la successiva analisi di tutti i dati relativi allo sviluppo degli embrioni. Questa modalità di coltura é in modalità 'time-lapse' ossia in modo continuo. L'Embryoscope consente di acquisire dati e immagini della crescita dell'embrione in ogni suo istante e quindi permette di valutarne lo sviluppo cellulare in modo continuo, non-invasivo e senza alterare le condizioni ambientali di coltura in vitro. Di conseguenza si possono individuare eventi avversi che potrebbero pregiudicare la sopravvivenza embrionale.

Come funziona?

Le immagini di ciascun embrione vengono registrate automaticamente a intervalli di tempo prestabiliti. Questo consente di raccogliere informazioni ampie e dettagliate sui tempi e le modalità di divisione cellulare e su tutti gli altri eventi determinanti. I dati così ottenuti sono un importante supporto che gli embriologi possono utilizzare per una migliore individuazione degli embrioni da trasferire in utero. Le osservazioni vengono effettuate esclusivamente all'interno dell'incubatore, così l'embrione non è mai esposto all'ambiente esterno. L'EmbryoScope fornisce un monitoraggio continuo di 72 embrioni per volta ovvero fino a 12 embrioni per 6 coppie. I casi vengono inseriti nell'Embryoscope sulla base dello spazio disponibili e di criteri stabiliti dal personale del laboratori (ovociti in sovrannumero, oligo-zoospermia severissima, diagnosi genetica di perimpianto, ect.).

Diagnosi genetica di preimpianto

La diagnosi genetica di preimpianto consiste nell'analisi genetica dell'embrione prima del suo trasferimento nell'utero materno ed impianto nel tessuto uterino. L'analisi genetica dell'embrione viene eseguita su richiesta della coppia al fine di conoscere lo stato di salute dell'embrione, comma 5 dell'Art. 14 della Legge 40/2004. La diagnosi genetica di preimpianto è applicabile a:

  • 1. Coppie ad alto rischio di trasmettere malattie genetiche ai figli;
  • 2. Pazienti con cariotipo alterato a causa della presenza di linee cellulari a mosaico appartenenti ai cromosomi sessuali, o gonosomi;
  • 3. Pazienti portatori di traslocazioni cromosomiche.
Spesso queste alterazioni impediscono il concepimento sia naturale che assistito. Queste anomalie cromosomiche si suddividono in traslocazioni robertsoniane e reciproche. Tutte le coppie che si sottopongono alla diagnosi genetica di preimpianto hanno una diagnosi di sterilità.

Il protocollo di diagnosi genetica di preimpianto prevede le seguente tappe:
• Identificazione del gene o dell'anomalia cromosomica da diagnosticare;
• Stimolazione ovarica; ICSI; Biopsia embrionale;
• Analisi genetica del materiale embrionale prelevato;
• Coltura in vitro degli embrioni;
• Trasferimento embrionale in utero.

La stimolazione ovarica e la tecnica ICSI sono descritte nei paragrafi corrispondenti. La biopsia dell'embrione prevede la rimozione di una o più cellule embrionali e si può svolgere, a seconda del tipo di diagnosi da eseguire, in due momenti diversi della crescita embrionale. Per la diagnosi di malattie geniche mendeliane, la biopsia si esegue al terzo giorno dalla microiniezione dello spermatozoo nell'ovocita (stadio embrionale di 6-8 cellule), mentre per la determinazione delle anomalie cromosomiche, la biopsia viene eseguita al quinto giorno (stadio di blastocisti). La o le cellule prelevata/e viene/vengono analizzata/e per il tratto genetico prestabilito. Gli embrioni analizzati possono essere mantenuti in coltura in vitro o congelati fino al completamento dell'analisi genetica.

EFFICACIA ED EFFICIENZA DELLA DIAGNOSI GENETICA DI PREIMPIANTO

Allo stato attuale delle nostre conoscenze è possibile dire che queste tecniche sono in grado di essere efficaci nel 90-93% dei casi; per questo motivo, ad oggi, queste tecniche non possono essere considerate una alternativa alla diagnostica prenatale classica (prelievo dei villi coriali o amniocentesi), bensì complementari. Nonostante quest'ultimo dato, bisogna tenere presente che l'applicazione della diagnosi preimpianto riduce di almeno il 90% il trasferimento e l'eventuale impianto in utero di embrioni affetti da patologie trasmissibili o, nel caso delle coppie sterili con ripetuti fallimenti, con la diagnosi preimpianto si impedisce che vengano trasferiti nell'utero embrioni non in grado di impiantarsi per cause cromosomiche. E' comunque importante tener presente che sono stati riportati nella letteratura mondiale alcuni casi, se pur pochi, di discordanza tra i risultati ottenuti dopo biopsia dell'embrione e quelli registratisi alla diagnosi prenatale o alla nascita. Queste considerazioni servono a ribadire, da un lato la validità di queste tecniche e dall'altro l'importanza di sottoporsi, in caso di gravidanza, a diagnosi prenatale (esame dei villi coriali o amniocentesi) al fine di validare e completare i risultati diagnostici ottenuti con la diagnosi preimpianto. I pazienti inseriti nel programma di biopsia dell'embrione dovranno sottoscrivere, oltre ai consensi normalmente previsti per il ciclo di trattamento di fecondazione in vitro, una richiesta al Responsabile del Centro in cui si chiede di essere messi a conoscenza dello stato di salute degli embrioni ed un consenso informato specifico sulla diagnosi preimpianto, all'interno del quale si consente all'esecuzione della biopsia agli embrioni generati durante il ciclo di trattamento.

Congelamento di ovociti ed embrioni

In seguito alla sentenza 151 del 2009 della Corte Costituzionale, e quindi, in virtù dei recenti cambiamenti della legge italiana del 19 febbraio 2004 n. 40, che precedentemente alla sentenza della Corte, proibiva in modo categorico il congelamento degli embrioni, tranne nei casi in cui il trasferimento di embrioni era reso impossibile per cause di forza maggiore che lo impedivano (ad esempio problemi legati alla salute fisica o psichica della donna, impedimenti materiali - incidente stradale, malessere il giorno del transfer o altri eventi accidentali imprevedibili nel momento della fecondazione) e stabiliva perentoriamente che il numero di embrioni da produrre (non superiore a 3) ed il loro trasferimento in utero doveva essere svolto in un unico e contemporaneo momento, oggi alla luce della nuova regolamentazione è possibile mettere a fecondare più ovociti (a discrezione del medico e della coppia ) e quindi di conseguenza è possibile congelare gli embrioni, che non si ritiene opportuno trasferire in uter, nell'esclusivo obiettivo di garantire il diritto alla salute della donna. Tutto questo per evitare le gravidanze plurime (trigemellari) ed evitare contemporaneamente il reiterare, inutile, di stimolazioni ovariche, potendo così utilizzare gli embrioni rimasti crioconservati per un successivo tentativo.

Congelamento di ovociti ed embrioni

In ogni caso però la legge, anche se modificata, ci impone di trasferire gli embrioni crioconservati al più presto possibile. Per quanto riguarda il congelamento ovocitario, invece, non c'è alcun limite, poiché la cellula uovo, come lo spermatozoo, sono unicamente delle cellule e possono quindi essere congelate e/o scongelate senza problemi di tipo giuridico e di tempistica , sempre con il consenso dei pazienti e le garanzie sulle privacy. Dopo un primo periodo assolutamente sperimentale, oggi le tecniche di congelamento ovocitario sono migliorate e le percentuali di embrioni e di gravidanze ottenuti da ovociti congelati possono considerarsi buone. Nonostante i miglioramenti ottenuti con le nuove tecniche di congelamento ovocitario (vitrificazione), ancora esistono degli spazi per migliorare ulteriormente i risultati in termine di gravidanze

Cosa fare dopo un trattamento di PMA

La paziente può condurre una vita normale cercando di evitare sforzi eccessivi ed attività sportive impegnative. La sera prima dopo il trasferimento ovocitario, si inizia la somministrazione di progesterone (o per via intra-muscolo o per via intra-vaginale). Altri farmaci verranno somministrati a seconda del protocollo adottato dal Centro o da esigenze particolari dalla paziente. La terapia progestinica dovrà essere continuata per almeno 14 giorni, dopodichè potrà essere effettuato un test di gravidanza, in genere con un prelievo di sangue (dosaggio del βHCG, un ormone prodotto dall'embrione), che ci confermerà o meno il successo del trattamento riproduttivo assistito.

Monitoraggio della gravidanza ed informazioni sul nascituro Nel caso di positività del test la paziente, non dovrà sospendere la terapia intrapresa, ma in accordo con il Centro, dovrà proseguirla almeno fino al primo controllo ecografico che avverrà all'incirca dopo due settimane ( corrispondente a sei settimane di gravidanza).

La gravidanza sarà seguita dal Centro fino al compimento della 12° settimana di amenorrea. Da quella data in poi, la paziente verrà rimandata al proprio ginecologo per seguire la gravidanza, con uno schema terapeutico e alcuni consigli, che seguirà per il rimanente corso della gravidanza. La paziente verrà contattata telefonicamente da una biologa dopo la data presunta del parto per avere informazioni sull'andamento della gravidanza dopo la 12º settimana, sulle modalità del parto e sullo stato di salute del nascituro. Qualche consiglio pratico per la paziente che si presta ad affrontare un ciclo di PMA. Prima di entrare in un programma di fecondazione in vitro, si devono prima effettuare i seguenti esami:

Per la donna:
• Tamponi vaginali per Mycoplasma, Chlamydia, Ureaplasma;
• Visita ginecologica e Pap-test;
• Ecografia pelvica e monitoraggio dell'ovulazione;
• Dosaggi ormonali;
• Sierologie per sifilide, AIDS, Epatite B e C;
• Rosolia e Toxoplasmosi;
• Cariotipo sanguigno;
• Isteroscopia;
• Laparoscopia se necessaria;
• Consultazione con un anestesista;
• Prove emocoagulative;
• Esami ematologici preoperatori se necessario;
• Elettrocardiogramma. Per l'uomo:
• Spermiogramma e spermiocultura (< 6 mesi);
• Sierologie per AIDS, Sifilide, Epatite B e C, Citomegalovirus;
• Cariotipo sanguigno;
• Test pre –FIV dello sperma;
• Diagnosi genetica delle microdelezioni dell' AZF se necessario. Per la coppia:
• Consultazione psicologica di coppia (se opportuno, anche individuale);
• Diagnosi genetica della fibrosi cistica;

gravidanza

Raccomandazioni per la paziente prima dell'intervento di Pick up (prelievo ovocitario):


• La paziente deve venire al centro, il giorno del prelievo ovocitario, accompagnata da una persona che possa guidare ed assisterla fino al ritorno a casa. Per potervi assistere al meglio, da parte nostra, consigliamo di farvi accompagnare da una sola persona;
• La sera precedente il ricovero consumate una cena leggera evitando di bere alcolici, non assumete più cibo e/o bevande compresi caffè e the o acqua, dopo la mezzanotte. La mattina dell'intervento, rimuovete il trucco, lo smalto dalle unghie e fate una doccia;
• Indossate abiti larghi e comodi. Rimuovete le lenti a contatto ed eventuali protesi (dentarie o di altro tipo) e piercing.

E' consigliabile lasciare valori (gioielli) a casa;


- Portate con voi, nella loro scatola originale, i farmaci che abitualmente assumete;
- Ricordatevi di portare tutta la documentazione medica in vostro possesso (radiografie, elettrocardiogrammi, esami del sangue ecc);
- Portate una camicia da notte e le ciabatte;
- Il giorno dell'intervento siete pregati di rispettare l'orario. All'arrivo al centro presentatevi in segreteria. Un'infermiera vi accoglierà, vi accompagnerà al vostro letto, inizierà le procedure per la rintracciabilità ed vi preparerà per l'intervento;
- Dopo l'intervento sarete trasferiti nella sala di risveglio o di degenza. I vostri familiari saranno informati nella sala di attesa;

Il ricovero generalmente prevede una permanenza di 2 ore dal momento dell'intervento, ma la permanenza dipenderà da come vi sentirete. Prima di andare a casa un Ginecologo del Centro effettuerà una ecografia di controllo, e verificherà se le vostre condizioni cliniche sono tali da consentire la dimissione. Quando sarete pronti per essere dimessi, l'ostetrica o l'infermiera rivedrà con voi le prescrizioni del medico e vi verrà fissato un nuovo appuntamento per il trasferimento degli embrioni.

COMPLICANZE

Le procedure delle tecniche di riproduzione assistita possono causare alcune complicanze che devono essere conosciute dalle coppie che si sottopongono a queste terapie. Essenzialmente si tratta di tre complicanze e cioè: la sindrome da iperstimolazione ovarica,il sanguinamento intra-operatorio, la gemellarità La sindrome da iperstimolazione ovarica. E' causata dalla stimolazione multipla follicolare dell' ovaio. Coinvolge alcuni meccanismi incentrati sul controllo dei liquidi dell'organismo. Si puό verificare un passaggio di liquidi dal sistema vascolare a quello extravascolare e di conseguenza, crearsi, delle temporanee, raccolte di liquido in addome (ascite), con senso di gonfiore generalizzato, edema diffuso, a volte, nei casi più importanti si può avere versamento pleurico, cioè quello che viene definito idrotorace, con conseguente difficoltà alla respirazione. E' ovvio che i casi più importanti, con idrotorace, sono rari, e possono essere facilmente prevenuti sospendendo la terapia prima del recupero degli ovociti o con altri accorgimenti terapeutici. Sanguinamento intra-operatorio e post operatorio. Può avvenire durante il prelievo ovocitario e perdurare nelle ore successive, generalmente ad origine ovarica, in questo caso si rende necessario un ulteriore intervento per fermare la perdita ematica.

TRATTAMENTI CON GAMETI DONATI

Nel caso di cui è stato accertato la sterilità (mancanza di gameti maschile o femminili) all'interno della coppia, sulla base della sentenza n.162/2014 della Corte Costituzionale, è possibile ricorrere ad un tecnica di procreazione medicalmente assistita con un gamete (ovocita o spermatozoi) esterno alla coppia. In casi di donazione degli spermatozoi, a seconda dei risultati degli esami diagnostici femminili, si potrà ricorrere all'IUI o all'ICSI con seme di donatore. In caso di donazione degli ovociti congelati, si ricorrerà alla tecnica ICSI.

Chiarimenti Finali

La prescrizione dei farmaci

I farmaci per l'induzione dell'ovulazione che si utilizzano sono farmaci molto costosi e devono essere prescritti secondo regole precise. Il medico del Centro, una volta diagnosticata la sterilità e valutata la necessita di una terapia attraverso la riproduzione assistita, elabora un " PIANO TERAPEUTICO".

Si tratta di un documento, con la chiara intestazione del Centro, che contiene tutti i dati anagrafici della paziente e la ASP (vecchia ASL) di appartenenza dove viene specificato chiaramente il farmaco prescritto per l'induzione dell'ovulazione, le dosi che la paziente dovrà somministrarsi giornalmente ed il probabile numero di giorni di terapia. Con questo piano terapeutico la paziente dovrà recarsi prima agli uffici ASP di appartenenza per ottenere una autorizzazione e solo dopo potrà recarsi dal proprio medico curante di medicina generale per la prescrizione gratuita su ricettario regionale, alcune ASP forniscono direttamente il farmaco prescritto attraverso le loro farmacie.

Il consenso informato

A tutte le coppie di pazienti, almeno una settimana prima dell'inizio del protocollo riproduttivo assistito viene consegnata la documentazione che spiega, in modo dettagliato e specifico, tutto quanto verrà effettuato in un programma di procreazione medica assistita.
In particolare, all'interno del documento del consenso, troverete un lungo capitolo sulle complicanze e sulle possibilità di successo, in modo che la coppia sia pienamente consapevole di quelli che sono i successi ed i limiti oggettivi delle tecniche riproduttive assistite. In un capitolo a parte verranno esposti i dati sul congelamento ovocitario, per permettere alla coppia di riflettere se aderire o meno a questa ulteriore possibilità.
Sarà deciso il numero di embrioni che saranno trasferiti e firmerete il consenso alla eventuale crioconservazione degli embrioni che non verranno trasferiti. All'interno del documento troverete anche il costo della tecnica e le prestazioni previste. E' previsto all'interno del protocollo delle tecniche di procreazione assistita, un incontro specifico con un ginecologo in cui la coppia potrà confrontarsi ed avere chiarimenti sulle questioni ed i dubbi che possono sorgere dalla lettura del consenso informato, dopo questa ulteriore verifica verranno apposte le firme sia da parte della coppia che da parte del medico che ne raccoglie il consenso.

Consulenza continua

Fin dall'inizio della stimolazione e per tutto il periodo fino al test di gravidanza il Centro metterà a disposizione della paziente un numero telefonico al quale rivolgersi per affrontare e risolvere qualsiasi problema si possa presentare, sia di carattere burocratico amministrativo che di carattere medico.

La riproduzione assistita

Tecniche, test genetici, le emozioni